安貞醫院張銘個人簡歷

① 臨床使用利尿劑，需要注意哪些細節

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慢性心衰患者應用呋塞米致高尿酸血症

患者，女，82歲。近2年來無明顯誘因反復出現雙下肢水腫，為凹陷性水腫，伴夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸。

2年來長期服用呋塞米、華法林、貝那普利和美托洛爾。近2周來患者訴上述症狀再次復發，自覺尿量明顯減少。入院後給予利尿、強心、擴血管等對症支持治療。呋塞米140 mg微量泵泵入利尿，入院後第3天查血尿酸為587.6 μmol/L，肌酐99.5 μmol/L，未述其他高尿酸血症的症狀,未給予相應治療。

入院後第10天復查血尿酸為618.7 μmol/L，診斷高尿酸血症，於次日給予苯溴馬隆50 mg口服，1次/日降尿酸治療，一周後患者病情好轉出院。

經驗教訓：患者查血尿酸為587.6 μmol/L和618.7 μmol/L，均>420 μmol/L，但詢問患者既往並無高尿酸血症的相關臨床症狀，診斷為無症狀高尿酸血症。

呋塞米為強效利尿劑，在利尿同時，可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致血尿酸升高，長期使用時尤其應注意。因此，在臨床使用呋塞米時，應加強對患者血尿酸值的檢測。

情景2

呋塞米聯合枸櫞酸鉀口服液致鹼中毒

患者，男，60歲。冠心病、心功能不全，入院表現為乏力，納差，反應遲鈍和一過性暈厥。

詢問病史，有近期應用利尿劑並口服枸櫞酸鉀補鉀用葯史。經查動脈血氣分析及生化示代謝性鹼中毒，並伴有Na+、Ca2+、Cl-等電解質紊亂。

考慮為濫用利尿劑的同時口服枸櫞酸鉀溶液補鉀出現了鹼中毒。給予糾正鹼中毒、糾正水電解質紊亂治療後，症狀迅速緩解。

經驗教訓：臨床應用呋塞米可加強腎小管H+、K+的排出，而Na+，HCO3-的重吸收增加，生成NaHCO3。呋塞米還能抑制髓袢升支粗段對Cl-的主動重吸收，從而造成Cl-丟失，且丟失量超過Na+。故出現低氯性鹼中毒。

枸櫞酸鉀又名檸檬酸鉀，為鹼性葯，經肝臟代謝可生成HCO3-，在過度利尿的基礎上增加鹼中毒風險。因此臨床中應避免將二者聯用，以免用葯不當導致醫源性鹼中毒發生。

利尿劑的臨床用葯4大細節

1. 利尿劑通常從小劑量開始 (氫氯噻嗪25 mg/d，呋噻米20 mg/d)逐漸加量，氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應，呋噻米劑量范圍比較寬，可逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0 kg為宜。

一旦病情控制 (肺部啰音消失，水腫消退，體重穩定)，即可最小有效量長期維持，一般需長期使用。在長期維持期間，仍應根據液體瀦留情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。長期使用聯合ACEI有助於減少低鉀血症發生。

2. 目前高血壓治療主要採用小劑量噻嗪類，特別是氫氯噻嗪6.25～25 mg/d，較少引起電解質紊亂和代謝異常，有效且不易產生耐葯性。

所有心力衰竭患者，有液體瀦留的證據或原先有過液體瀦留者，均應給予利尿劑，且應在出現水鈉瀦留的早期應用。NYHA心功能I級患者一般不需應用利尿劑。

3. 利尿治療期間出現低血壓和氮質血症而患者無液體瀦留，則可能是利尿過量所致，應減少利尿劑劑量；如有液體瀦留，則可能是心力衰竭惡化、腎灌注不足的表現，應繼續利尿。

水鈉瀦留是心力衰竭出現症狀的主要原因，減輕心衰患者前負荷是治療心衰的基礎措施，合理使用利尿劑是心衰治療的重要手段。

在心衰患者中，利尿劑如何調整使用劑量、心衰患者容量判定以及鑒別利尿劑治療時體液容量是否正常等問題仍存在巨大挑戰。

標準的中間指標（如是否出現頸靜脈壓升高、水腫和第三心音或呼吸困難等）對容量狀況的臨床評價常缺乏敏感性和可靠性。

應用利尿劑24小時後尿量的變化是最常用的評定指標之一，慢性心衰患者一般應維持尿量在2000 ml/d，急性心衰患者維持在3000 ml/d。但每日尿量僅有助於利尿劑抵抗的評估，並不能直接用於患者容量狀況的臨床評價。

因此，在臨床應用中可參考以下5個指標對利尿劑進行觀察和調整：

① 體重

體重是利尿劑使用的一個重要參考指標，但影響體重的因素眾多，體重判定容量狀況尚存在一定的局限性，但可作為評價對利尿劑反應的一個良好指標。

② 血漿BNP水平

PROTECT研究結果發現，NT-proBNP治療指導組的心衰死亡率、惡化住院率下降均達16%以上，提示生物標志物NT-proBNP是調整利尿劑應用的重要參考指標。

③ 總血容量測定

總血容量為紅細胞量和血容量的總和，是一個能被量化和標准化的指標，可使用計算機進行檢測。美國食品葯品管理局1998年批准BVA-100血容量分析器用於臨床，但該法較昂貴，不利於推廣。

④ 血液濃縮

目前尚缺乏統一的血液濃縮標准，Testani等認為以下3種血管內物質的濃度有2種或以上增加可定義為血液濃縮：總血漿蛋白、住院期間的白蛋白和紅細胞比容的最高值。

也有學者將血液濃縮定義為血紅蛋白濃度和（或）紅細胞比容增高。臨床中紅細胞比容更為常用，血常規中紅細胞比容明顯降低，提示血容量增加；經治療後紅細胞比容升高，意味著血液濃縮，治療有效，提示血液濃縮是評判心衰治療效果和預後的一個重要指標。

⑤ 出現利尿劑抵抗(常伴有心力衰竭惡化)

靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續靜滴，20-40mg/h；2種或2種以上利尿劑聯合應用。

4. 心力衰竭合並低鈉血症的患者，可聯合使用托伐普坦，使用過程中注意監測血鈉和尿量，尤其是使用的前24小時。高齡、低體重、低鈉血症等患者以半量開始給葯（7.5mg/d）。

主編簡介

張銘 教授

張銘 ，心血管內科醫學博士，博士後，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心血管內科副主任醫師、副教授、碩士研究生導師。

美國 Mayo Clinic postdoctoral research fellow，北京市科技新星計劃，北京安貞醫院首批優秀青年業務骨幹出國研修人選，北京市衛生系統高層次人才心血管內科學科骨幹；國家自然基金評審專家；美國心臟病協會雜志（JAHA）等期刊審稿專家。第一或通訊作者在《歐洲心臟病學雜志》（EHJ）等期刊發表SCI論文20篇，單篇影響因子（IF）最高19.651。

主編《心血管內科醫生成長手冊》、《心血管科醫師日記與點評》、《內科疑難病例討論-循環分冊》， 長期工作在臨床最前線，對心血管疑難及急危重疾病的診斷和治療積累了豐富的臨床實踐經驗，擅長冠心病介入治療。

科學研究方向：甲狀腺功能異常與動脈粥樣硬化；睡眠呼吸暫停與動脈粥樣硬化；冠狀動脈有創功能與影像學的檢查和評價。

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② 張銘均姓名打分

還是比較好的吧，打過80分吧，要是是還沒上戶口的話，我個人覺得吧『馨』字放在最後可能會更好聽點，中間在另外加個字，個人意見加個『紫』看你自己，呵呵廢話多了點哈。

③ 心血管一年前檢查沒問題一年後有嚴重問題能這樣嗎

急診科的某個下午，一名中年男子被人從救護車上抬下來，表情痛苦。「病人什麼情況？」醫生詢問道。車上的醫生說：「病人胸悶胸痛，但是家屬說病人剛剛體檢，心臟沒問題。」「趕緊給病人做心電圖、吸氧！」

才給病人吸上氧，心電圖還沒有做完，病人呼吸突然就暫停了。在實施一系列搶救措施後，病人還是走了。

患者家人情緒崩潰，表示無法接受這個事實。後來從家屬口中了解到，病人一周前剛剛接受單位體檢，除了超重外其他情況都還可以，更沒說心臟有什麼問題，就是患者平時作息和飲食不規律，此前還有熬夜的習慣。

看到這里很多人都有疑問了：體檢正常，為什麼會突然猝死？下面聽聽專家怎麼解釋。

指導專家：北京安貞醫院心血管內科副主任醫師 張銘

關於這個問題，主要有兩個影響因素：

1、常規體檢項目大部分情況查不出冠心病

體檢針對心臟主要是做心電圖或彩超，光憑這兩個檢查很難確診冠心病。

就算心電圖顯示不正常，也不等於患者患有冠心病，尤其是有些心電圖顯示ST-T改變，被帶上「心肌缺血」的帽子比比皆是，實際上這種情況很多都不是冠心病。

相反的，而心電圖正常的患者，冠狀動脈病變可能會嚴重。

心臟超聲可以查房間（心房心室）大不大，牆壁（室間隔）厚不厚，門（心臟瓣膜）關的嚴不嚴，對先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病和判斷心功能有重要的診斷作用，但是對冠心病的診斷價值非常小。

2、「金標准」冠脈CT不作為常規體檢項目

目前認為，確診冠心病的「金標准」是冠脈CT，它對冠心病的診斷有極高價值。

但是冠脈CT價格昂貴，且具有放射性，對身體有一定損害，具有嚴格的適應性。

所以醫生是不會讓病人隨意做冠脈CT的，必須結合臨床症狀綜合判斷後才做，一般的體檢更不會包含這項檢查。

如何最大限度的避免這類悲劇？

1、高危人群要警惕

通常來說，心梗在發病前多少都會有蛛絲馬跡，以下高危人群尤其要注意：

·超過40歲的男性，超過55歲的女性；

·肥胖，有嚴重的睡眠呼吸暫停綜合征；

·生活方式極不規律，暴飲暴食，抽煙酗酒；

·平時壓力極大；

·有猝死的家族病史。

這些群體除了保持良好的生活方式外，平時還要留心是否出現活動後胸悶胸痛等症狀。

2、避開三個「極度」

出現急性心肌梗死的年輕患者大部分存在極度勞累、極量抽煙和極度熬夜的情況，在急診科這樣的患者數不勝數，因此這些習慣必須杜絕。

張醫師表示，預防並沒有靈丹妙葯，最靠譜還是做好基礎預防，尤其是保持健康的生活方式，比如管住嘴、邁開腿、低鹽低脂飲食，戒煙戒酒等，才能最大限度避開心血管意外。