安贞医院张铭个人简历

① 临床使用利尿剂，需要注意哪些细节

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慢性心衰患者应用呋塞米致高尿酸血症

患者，女，82岁。近2年来无明显诱因反复出现双下肢水肿，为凹陷性水肿，伴夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。

2年来长期服用呋塞米、华法林、贝那普利和美托洛尔。近2周来患者诉上述症状再次复发，自觉尿量明显减少。入院后给予利尿、强心、扩血管等对症支持治疗。呋塞米140 mg微量泵泵入利尿，入院后第3天查血尿酸为587.6 μmol/L，肌酐99.5 μmol/L，未述其他高尿酸血症的症状,未给予相应治疗。

入院后第10天复查血尿酸为618.7 μmol/L，诊断高尿酸血症，于次日给予苯溴马隆50 mg口服，1次/日降尿酸治疗，一周后患者病情好转出院。

经验教训：患者查血尿酸为587.6 μmol/L和618.7 μmol/L，均>420 μmol/L，但询问患者既往并无高尿酸血症的相关临床症状，诊断为无症状高尿酸血症。

呋塞米为强效利尿剂，在利尿同时，可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致血尿酸升高，长期使用时尤其应注意。因此，在临床使用呋塞米时，应加强对患者血尿酸值的检测。

情景2

呋塞米联合枸橼酸钾口服液致碱中毒

患者，男，60岁。冠心病、心功能不全，入院表现为乏力，纳差，反应迟钝和一过性晕厥。

询问病史，有近期应用利尿剂并口服枸橼酸钾补钾用药史。经查动脉血气分析及生化示代谢性碱中毒，并伴有Na+、Ca2+、Cl-等电解质紊乱。

考虑为滥用利尿剂的同时口服枸橼酸钾溶液补钾出现了碱中毒。给予纠正碱中毒、纠正水电解质紊乱治疗后，症状迅速缓解。

经验教训：临床应用呋塞米可加强肾小管H+、K+的排出，而Na+，HCO3-的重吸收增加，生成NaHCO3。呋塞米还能抑制髓袢升支粗段对Cl-的主动重吸收，从而造成Cl-丢失，且丢失量超过Na+。故出现低氯性碱中毒。

枸橼酸钾又名柠檬酸钾，为碱性药，经肝脏代谢可生成HCO3-，在过度利尿的基础上增加碱中毒风险。因此临床中应避免将二者联用，以免用药不当导致医源性碱中毒发生。

利尿剂的临床用药4大细节

1. 利尿剂通常从小剂量开始 (氢氯噻嗪25 mg/d，呋噻米20 mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋噻米剂量范围比较宽，可逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0 kg为宜。

一旦病情控制 (肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即可最小有效量长期维持，一般需长期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。长期使用联合ACEI有助于减少低钾血症发生。

2. 目前高血压治疗主要采用小剂量噻嗪类，特别是氢氯噻嗪6.25～25 mg/d，较少引起电解质紊乱和代谢异常，有效且不易产生耐药性。

所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。

3. 利尿治疗期间出现低血压和氮质血症而患者无液体潴留，则可能是利尿过量所致，应减少利尿剂剂量；如有液体潴留，则可能是心力衰竭恶化、肾灌注不足的表现，应继续利尿。

水钠潴留是心力衰竭出现症状的主要原因，减轻心衰患者前负荷是治疗心衰的基础措施，合理使用利尿剂是心衰治疗的重要手段。

在心衰患者中，利尿剂如何调整使用剂量、心衰患者容量判定以及鉴别利尿剂治疗时体液容量是否正常等问题仍存在巨大挑战。

标准的中间指标（如是否出现颈静脉压升高、水肿和第三心音或呼吸困难等）对容量状况的临床评价常缺乏敏感性和可靠性。

应用利尿剂24小时后尿量的变化是最常用的评定指标之一，慢性心衰患者一般应维持尿量在2000 ml/d，急性心衰患者维持在3000 ml/d。但每日尿量仅有助于利尿剂抵抗的评估，并不能直接用于患者容量状况的临床评价。

因此，在临床应用中可参考以下5个指标对利尿剂进行观察和调整：

① 体重

体重是利尿剂使用的一个重要参考指标，但影响体重的因素众多，体重判定容量状况尚存在一定的局限性，但可作为评价对利尿剂反应的一个良好指标。

② 血浆BNP水平

PROTECT研究结果发现，NT-proBNP治疗指导组的心衰死亡率、恶化住院率下降均达16%以上，提示生物标志物NT-proBNP是调整利尿剂应用的重要参考指标。

③ 总血容量测定

总血容量为红细胞量和血容量的总和，是一个能被量化和标准化的指标，可使用计算机进行检测。美国食品药品管理局1998年批准BVA-100血容量分析器用于临床，但该法较昂贵，不利于推广。

④ 血液浓缩

目前尚缺乏统一的血液浓缩标准，Testani等认为以下3种血管内物质的浓度有2种或以上增加可定义为血液浓缩：总血浆蛋白、住院期间的白蛋白和红细胞比容的最高值。

也有学者将血液浓缩定义为血红蛋白浓度和（或）红细胞比容增高。临床中红细胞比容更为常用，血常规中红细胞比容明显降低，提示血容量增加；经治疗后红细胞比容升高，意味着血液浓缩，治疗有效，提示血液浓缩是评判心衰治疗效果和预后的一个重要指标。

⑤ 出现利尿剂抵抗(常伴有心力衰竭恶化)

静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴，20-40mg/h；2种或2种以上利尿剂联合应用。

4. 心力衰竭合并低钠血症的患者，可联合使用托伐普坦，使用过程中注意监测血钠和尿量，尤其是使用的前24小时。高龄、低体重、低钠血症等患者以半量开始给药（7.5mg/d）。

主编简介

张铭 教授

张铭 ，心血管内科医学博士，博士后，首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科副主任医师、副教授、硕士研究生导师。

美国 Mayo Clinic postdoctoral research fellow，北京市科技新星计划，北京安贞医院首批优秀青年业务骨干出国研修人选，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干；国家自然基金评审专家；美国心脏病协会杂志（JAHA）等期刊审稿专家。第一或通讯作者在《欧洲心脏病学杂志》（EHJ）等期刊发表SCI论文20篇，单篇影响因子（IF）最高19.651。

主编《心血管内科医生成长手册》、《心血管科医师日记与点评》、《内科疑难病例讨论-循环分册》， 长期工作在临床最前线，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实践经验，擅长冠心病介入治疗。

科学研究方向：甲状腺功能异常与动脉粥样硬化；睡眠呼吸暂停与动脉粥样硬化；冠状动脉有创功能与影像学的检查和评价。

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② 张铭均姓名打分

还是比较好的吧，打过80分吧，要是是还没上户口的话，我个人觉得吧‘馨’字放在最后可能会更好听点，中间在另外加个字，个人意见加个‘紫’看你自己，呵呵废话多了点哈。

③ 心血管一年前检查没问题一年后有严重问题能这样吗

急诊科的某个下午，一名中年男子被人从救护车上抬下来，表情痛苦。“病人什么情况？”医生询问道。车上的医生说：“病人胸闷胸痛，但是家属说病人刚刚体检，心脏没问题。”“赶紧给病人做心电图、吸氧！”

才给病人吸上氧，心电图还没有做完，病人呼吸突然就暂停了。在实施一系列抢救措施后，病人还是走了。

患者家人情绪崩溃，表示无法接受这个事实。后来从家属口中了解到，病人一周前刚刚接受单位体检，除了超重外其他情况都还可以，更没说心脏有什么问题，就是患者平时作息和饮食不规律，此前还有熬夜的习惯。

看到这里很多人都有疑问了：体检正常，为什么会突然猝死？下面听听专家怎么解释。

指导专家：北京安贞医院心血管内科副主任医师 张铭

关于这个问题，主要有两个影响因素：

1、常规体检项目大部分情况查不出冠心病

体检针对心脏主要是做心电图或彩超，光凭这两个检查很难确诊冠心病。

就算心电图显示不正常，也不等于患者患有冠心病，尤其是有些心电图显示ST-T改变，被带上“心肌缺血”的帽子比比皆是，实际上这种情况很多都不是冠心病。

相反的，而心电图正常的患者，冠状动脉病变可能会严重。

心脏超声可以查房间（心房心室）大不大，墙壁（室间隔）厚不厚，门（心脏瓣膜）关的严不严，对先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病和判断心功能有重要的诊断作用，但是对冠心病的诊断价值非常小。

2、“金标准”冠脉CT不作为常规体检项目

目前认为，确诊冠心病的“金标准”是冠脉CT，它对冠心病的诊断有极高价值。

但是冠脉CT价格昂贵，且具有放射性，对身体有一定损害，具有严格的适应性。

所以医生是不会让病人随意做冠脉CT的，必须结合临床症状综合判断后才做，一般的体检更不会包含这项检查。

如何最大限度的避免这类悲剧？

1、高危人群要警惕

通常来说，心梗在发病前多少都会有蛛丝马迹，以下高危人群尤其要注意：

·超过40岁的男性，超过55岁的女性；

·肥胖，有严重的睡眠呼吸暂停综合征；

·生活方式极不规律，暴饮暴食，抽烟酗酒；

·平时压力极大；

·有猝死的家族病史。

这些群体除了保持良好的生活方式外，平时还要留心是否出现活动后胸闷胸痛等症状。

2、避开三个“极度”

出现急性心肌梗死的年轻患者大部分存在极度劳累、极量抽烟和极度熬夜的情况，在急诊科这样的患者数不胜数，因此这些习惯必须杜绝。

张医师表示，预防并没有灵丹妙药，最靠谱还是做好基础预防，尤其是保持健康的生活方式，比如管住嘴、迈开腿、低盐低脂饮食，戒烟戒酒等，才能最大限度避开心血管意外。